Статья, опубликованная в журнале «Kosmetik International», о сравнении SMAS-лифтинга и CO2-лазерного фракционного пилинга для коррекции возрастных изменений. Преимущества методов, особенности, клинические случаи.
Обвисание кожи, наблюдающееся с возрастом, делает лицо угрюмым и уставшим. В качестве методов коррекции этого эстетического недостатка специалисты предлагают УЗ-подтяжку и СО2 фракционный лазерный пилинг. В каких именно случаях такие процедуры считаются целесообразными? И когда подобное воздействие не показано?
За последние 10 лет интерес к аппаратным методам подтяжки кожи лица вырос и среди специалистов, и среди пациентов центров эстетической медицины. По нашим данным, это обусловлено прежде всего их высокой результативностью, коротким периодом реабилитации или его полным отсутствием, возможностью проведения процедур без применения анестезии, что выгодно отличает аппаратный лифтинг от хирургических манипуляций. Все терапевтические аппаратные методы в косметологии, направленные на омоложение кожи лица, подразделяются на неинвазивные (без абляции) и инвазивные (с абляцией).
Инвазивные методики по своей эффективности, долгосрочности и кратности применения имеют ряд преимуществ:
- Наличие выраженного результата после одной процедуры;
- Постепенное нарастание эффекта подтяжки (от 2 до 12 месяцев - период образования и закрепления посттравматической фиброплазии; чем длительней фибропластический процесс, тем дольше держится результат подтяжки кожи);
- Долгосрочный (от 2 до 5 лет) результат;
- Запуск более выраженного механизма асептического воспаления как основного фактора последующего длительного и стойкого эффекта омоложения и подтяжки кожи на всех уровнях, включая поверхностный мышечно-апоневротический слой (SMAS - superficial muscular aponeurotic system).
Исходя из личного опыта, рассмотрим эти преимущества на примере двух методик - высокоинтенсивной низкочастотной сфокусированной ультразвуковой подтяжки глубоких подкожных структур и фракционного углекислотного лазерного пилинга поверхностных слоев кожи. Для эффективного осуществления этих методик необходимо учитывать анатомические особенности, влияющие на процесс опущения мягких тканей. Кроме того, важно разграничивать два понятия:
а) подтяжку (псевдолифтинг) как обратимый процесс терапевтического (физиотерапевтического) посттравматического уплотнения и сокращения мягких тканей лица и
б) истинный лифтинг — как результат хирургического иссечения и послойного смещения мягких тканей лица с их объемной модификацией.
В случае с аппаратными методами речь идет о псевдолифтинге, то есть о подтяжке кожи за счет ее уплотнения, сокращения объема мягких тканей, купирования морщин, вплоть до глубоких, восстановлении четкости линий овала лица по границе нижней челюсти и верхней орбиты. Для определения целесообразности применения одной из описываемых методик или их сочетанного использования следует исходить из того, что старение лица происходит на всех уровнях: стареют костные структуры, мышцы, поверхностный мышечно-апоневротический слой, жировая ткань, дерма и эпидермис. В меньшей степени подвержены перерастяжению и другим деструктивным возрастным изменениям мимические и жевательные мышцы лица. Главным же образом возрастные изменения становятся хорошо заметными за счет смещения подкожных жировых пакетов, ослабления коллаген-эластиновых связей в SMAS и дерме. Образование мелких морщин связано с атрофическими процессами в дерме и в эпидермисе, а углубление этих морщин во время мимической активности и увеличение их выраженности в статике происходит за счет гравитационного птоза дермы и эпидермиса. Из сказанного можно сделать следующий вывод: для достижения эффективной нехирургической абляционной подтяжки кожи лица, а также для выбора адекватных параметров воздействия на том или ином оборудовании необходимо учитывать анатомические особенности старения кожи и глубоких подкожных структур.
Анатомические признаки старения лица, указывающие на возможность проведения нехирургической абляционной подтяжки:
- На уровне костной ткани: уплощение лица по вертикальной линии, укрупнение костных выступов (надбровных дуг, орбиты, верхней челюсти, переносицы);
- На уровне мышечной ткани и SMAS: ослабление коллаген-эластиновых связей, которое внешне проявляется укорочением (уменьшением) нижней трети лица; снижение тонуса платизмы, индивидуальные особенности строения ее мышечных пучков, что приводит к образованию «двойного» подбородка независимо от объема подкожно-жировой клетчатки; снижение тонуса SMAS околоушной зоны, чреватое провисанием кожи в предкозелковой зоне, заднеушной зоне, а также в проекции над и под сосцевидным отростком височной кости;
- На уровне подкожных жировых пакетов: уменьшение их объемов за счет процесса дегидратации, смещение жировой ткани вниз, что приводит к потере четкости овала лица, про-висанию носогубной складки, углов рта, появлению «брылей» над нижней челюстью, уменьшению объема и изменению формы мочек ушей;
- На уровне дермы и эпидермиса: в зависимости от степени дистрофических изменений в коллаген-эластиновых структурах и степени дегидратации образуются морщины различной глубины и выраженности.
Важно помнить, что при выраженной дегидратации кожи, при чрезмерной заостренности черт лица, при резком снижении или крайне малом количестве подкожно-жировой клетчатки, при малой мышечной массе, при истонченной пергаментной коже данные процедуры не показаны. Дело в том, что у пациентов с такими проблемами отсутствует адекватная реакция кожи на абляционные воздействия из-за заторможенности процессов ранней и отсроченной репарации тканей. Обе методики (и высокоинтенсивного ультразвука, и фракционного углекислотного лазерного пилинга) относятся к абляционным, то есть нарушают целостность мягких тканей на разной глубине. И для ультразвука, и для СО2-лазера хромофором является вода. В результате данных видов воздействия запускается механизм асептического воспаления, который является основным фактором последующей репарации тканей. За счет абляции стимулируются фазы экссудации и инфильтрации в тканях, приводя к активизации синтеза фибробластов и процесса неоколлагеногенеза. Результатом является видимая подтяжка кожи лица. Интенсивность эффекта подтяжки определяется масштабностью и глубиной первичного повреждения тканей, а также их индивидуальной адекватной реактивностью.
При работе СО2-лазером во фракционном режиме происходит абляция и нагревание поверхностных и глубоких (до 2 мм) слоев кожи, в результате чего мы добиваемся видимого сглаживания поверхностных возрастных изменений: выравнивания рельефа и подтяжки за счет уплотнения эпидермиса и дермы. Во избежание осложнений и необратимых процессов вследствие денатурации коллагеновых волокон важно придерживаться протоколов, где обозначены параметры углекислотного лазерного воздействия. Однако грубые изменения текстуры кожи (провисание, глубокие морщины, связанные с анатомическим старением жировой ткани лица и SMAS) требуют работы с глубокими подкожными структурами, для чего и применяют высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. В тканях физическая энергия ультразвука преобразуется в тепловую, в результате чего на заданной глубине (1,5 мм, 3 мм, 4,5 мм и 13 мм) происходит точечная абляция. Зона абляции в одной точке составляет 0,1 мм в диаметре, расстояние между точками абляции - от 0,5 до 2 мм. При этом окружающие сосуды и нервные волокна остаются интактными. Воздействие на глубине 1,5 мм применяют на участках с выраженными нервно-сосудистыми коллатералями (на веках, в пероральной зоне, предкозелковых и межбровной складках; 3 мм - это воздействие на дермальные структуры на всех участках лица; 4,5 мм - основная SMAS-насадка - для всех участков лица; глубокое воздействие (13 мм) крайне важно, когда мы говорим о подтяжке и омоложении поднижнечелюстной зоны при наличии анатомического старения в виде ярко выраженного избытка подкожно-жирового слоя - «двойного» подбородка.
Обе методики - сфокусированного ультразвука и фракционного углекислотного лазерного пилинга - используются для нехирургической подтяжки кожи лица как в качестве монотерапии, так и в сочетании друг с другом. За счет высокой тепловой энергии они вызывают частичную или полную денатурацию коллагеновых волокон, причем, чем старее коллаген, тем больше он подвержен денатурации - фиброплазии. Фибропластический эффект достигается при нагреве мягких тканей до температуры 55–65°С. При этом необходимо учитывать, что эпидермис нельзя нагревать выше 50°С, чтобы не спровоцировать необратимый процесс эпидермолиза и поверхностных рубцовых изме-
нений.
Клинические примеры
Пациентка Н., 44 года. Обратилась с жалобами на выраженные носогубные складки и опущение уголков рта, склонность к отекам нижних век, неровный рельеф кожи (фото 1а).
Из анамнеза известно, что за последние 6 месяцев наблюдалась физиологическая потеря веса без наличия сопутствующих заболеваний. Пациентка пользуется услугами косметолога с 38 лет. С ее слов, за последний год выполнялись инъекции ботулотоксина в области лба (за 4 месяца до обращения в нашу клинику), двукратно биоревитализация (за 8
месяцев до обращения).
Определение состояния тканей. После осмотра была проведена ультразвуковая диагностика на аппарате DOUBLO с целью определения толщины кожи, состояния подкожных структур, наличия или отсутствия инородных тел (косметических гелей, нитей), подкожных фиброзных, воспалительных и поствоспалительных изменений. Это особенно важно в тех случаях, когда пациенты не помнят, что и когда им вводили под кожу.
Назначения.
1. УЗ-SMAS-лифтинг на аппарате DOUBLO однократно.
2. Фракционный СО2-лазерный пилинг на аппарате ERASER-C двукратно с интервалом в 2 месяца.
3. 3а 3 недели до аппаратных процедур и в интервале между процедурами СО2-лазерного пилинга проводилась подготовительная и постпилинговая биоревитализация - двукратно еженедельно.
Результат. Через 4 месяца от начала терапии отмечена подтяжка кожи лица, что проявлялось восполнением объемов щечноскуловой области, заметным уменьшением носогубной и губно-подбородочной складок, выравниванием рельефа кожи лица (фото 1б). Пациентка также отмечает купирование отеков нижних век.
 |
 |
Пациентка В., 47 лет. Жалобы на опущение тканей нижней трети лица с появлением «брылей» и «второго» подбородка (фото 2а).
Из анамнеза. Ранее периодически получала инъекционные процедуры коррекции возрастных изменений кожи. Определение состояния тканей. После осмотра была проведена ультразвуковая диагностика кожи и подкожных структур на аппарате DOUBLO с акцентом на зоны с визуальными признаками анатомического старения.
Назначения.
1. СО2-лазерный пилинг на аппарате ERASER-C, однократно в режиме Easy-peel.
2. УЗ-SMAS-лифтинг на аппарате DOUBLO - однократно.
3. Армирование лица и поднижнечелюстной области препаратами TEOSYAL REDENSITY.
Результат. Визуальный эффект подтяжки кожи лица с коррекцией шейно-подбородочного угла (фото 2б) благодаря сокращению медиальных и латеральных пучков платизмы и физиологической дерма-эпидермальной фиброплазии (без хирургического вмешательства).
Пациентка Д., 64 года. Обратилась с жалобами на выраженность морщин и истончение кожи в периорбитальной зоне (фото 3а). Из анамнеза. Посещает нашу клинику в течение 3 лет, 1–2 раза в год. Проводился химический пилинг, инъекционные процедуры (мезотерапия, биоревитализация, контурная пластика, ботулинотерапия). Определение состояния тканей. Ультразвуковая диагностика кожи и подкожных структур на аппарате DOUBLO.
Назначения.
В одной процедуре:
1. УЗ-SMAS-лифтинг (аппарат DOUBLO) на всем лице с акцентом на периорбитальную зону,
2. На аппарате ERASER-C: СО2-лазерный фракционный пилинг - все лицо, строчная фракционная микрокоагуляция линейных морщин в зоне вокруг глаз с максимальным приближением к ресничному краю верхних и нижних век + техника ERASEROVERLAP в режиме «Лазерный дождь» по «гусиным лапкам».
Результат. Выраженная подтяжка верхней трети лица над скуловой зоной с визуальным купированием морщин, особенно «гусиных лапок» (фото 3б).